Современное развитие клинической клеточной трансплантологии предусматривает определение показаний, противопоказаний, выявление осложнений и разработку безопасных протоколов введения клеток в организм человека. Пересадка зрелых гепатоцитов и малодифференцированных клеток костного мозга продемонстрировала безопасность и возможность использования этой технологии в клинике. Трансплантированные клетки заметно улучшают функцию печени и общее состояние пациентов.
С целью улучшения энграфтинга, современная методика трансплантации гепатоцитов (ТГ) и стволовых клеток подразумевает их внутрипортальное введение через сосудистый катетер. Метод был разработан группой Shapiro (Канада) для трансплантации островковых клеток при диабете и считается методом выбора в клинике. Для внутрипортальной трансплантации используются различные доступы - по Сельдингеру, катетеризация пупочной вены у детей, чрезкожная транспечёночная пункция, лапаротомическая или лапароскопическая установка катетеров в селезёночную артерию или воротную вену и ветви её бассейна (например брыжеечные вены). Известно, что сам факт установки катетера и его длительное нахождение являются фактором риска тромбозов. На риск таких осложнений, особенно у больных с печёночной недостаточностью (сопровождающейся коагулопатиями), указывала ещё группа Raper, впервые осуществившая внутрипортальную ТГ пяти детям с семейной гиперхолестеринемией. Однако, тромботические осложнения, непосредственно связанные с ТГ не были описаны за всю 10-ти летнюю историю клинического применения метода.
В журнале Transplant International опубликовано клиническое наблюдение из University Hospital Udine (Италия), описывающее портальный тромбоз после трансплантации гепатоцитов, приведший к смерти пациента.
Мужчине 54-х лет, страдающим алкогольным циррозом печени, дважды была произведена трансплантация донорской печени, и оба раза трансплантированный орган не функционировал. В результате у пациента отмечалась гипербиллирубинемия и коагулопатия. На фоне отсутствия функции печени добавились и такие осложнения как острая почечная недостаточность и синегнойная пневмония.
Ввиду отсутствия возможности повторной трансплантации в связи с тяжестью состояния была выполнена интрапортальная трансплантация аллогенных гепатоцитов в дозе 14 миллионов клеток/мл. Всего было введено 280 мл. суспензии в четыре приема с интервалом 30 мин. Через 12 часов после ТГ возникли симптомы острого портального тромбоза. Попытки тромболизиса привели к частичной реканализации правой ветви, однако пациент умер через 48 часов после трансплантации клеток. Данные аутопсии показали, что тромбоз возник в результате агрегации трансплантированных гепатоцитов.
Это первый в мире описанный случай смерти человека в результате трансплантации донорских гепатоцитов, введенных в портальную систему. Тем не менее, данное наблюдение не позволяет сделать однозначный вывод о том, что только ТГ привела к смерти пацента. Крайне тяжёлое состояние, обусловленное двумя трансплантациями органа, наличие сопутствующих поражений почек и легких, приведших к полиорганной недостаточности, не могло не сказаться на фатальном прогнозе. При такой сопутствующей патологии также не следовало бы рассчитывать на должный engraftment донорских гепатоцитов.
Признаки тканевой эмболии, найденные на аутопсии могут указывать как на относительно высокую дозу введённых аллогенных клеток и плохую подготовку суспензии, так и на невозможность энграфтинга после трансплантации в связи с патологическими изменениями печёночной ткани. Общее количество введённых клеток (почти 4 миллиарда) нельзя считать очень высоким, поскольку предшествующие исследования демонстрировали безопасное введение как 1-2 так и 30 миллиардов гепатоцитов. Риск тканевой эмболии и тромбозов при трансплантации клеток был показан и в экспериментальных работах. Так при интракоронарном введении мезенхимальных клеток костного мозга здоровым собакам наблюдали развитие инфарктов, вызванных клеточными агрегатами. В предшествующих клинических исследованиях, в аутопсийном материале людей, подвергшихся внутрипортальной ТГ находили клеточные эмболы в артериолах лёгких и микроинфаркты в селезенке. Однако подобных находок не было в работе Fox.
Таким образом, это клиническое наблюдение демонстрирует, что осложнения трансплантации клеток (в частноcти аллогенных гепатоцитов) у тяжелобольных пациентов могут быть смертельными. Проблемы расчета оптимального количества клеток, техники трансплантации и отбора пациентов остаются нерешёнными. Тем не менее, описание подобного осложнения ТГ не умаляет достоинства метода, часто служащего единственным способом дождаться трансплантации донорского органа и восстановить функцию печени при метаболических дефектах.
По материалам: celltranspl.ru