Мышечная пластика
Функциональное состояние мышцы в одинаковой степени зависит от ее кровоснабжения и иннервации. В тоже время значительная антимикробная активность и хорошая адгезивность [3], определили возникновение основных направлений в мышечной пластике, к которым относятся пересадка мышц для замещения дефектов мягких тканей, пломбировки костных полостей, устранения контурных дефектов и использование мышечных лоскутов для восстановления двигательного звена кинематической цепи. Включение мышечной ткани в состав сложных свободных и несвободных аутотрансплантатов рассматривается в разделе пластики кожи. Одним из показаний к включению в состав сложного лоскута мышечной ткани является наличие инфицированной раны или остеомиелитической полости. Более подробное описания требует применение мышечных трансплантатов для восстановления двигательной активности конечности.
Мышечная ткань не способна к истинной регенерации, при травме на месте повреждения образуется соединительно-тканный рубец. При краевых ранениях функция мышцы может практически не пострадать. При полном пересечении мышечного брюшка денервированная периферическая часть мышцы стойко утрачивает свою способность к сокращению, при травме зоны входа в мышцу ее двигательного нерва — полными.
После пересечения сухожилия мышца сокращается и остается в укороченном состоянии, развивается функциональная атрофии, объем и сила постепенно снижаются. При значительном сроке давности травмы (более года) мышца утрачивает способность к быстрому произвольному сокращению. Если нормальную длину мышцы не восстановить в течение первых 5—6 нед, то укорочение мышечного брюшка становится стойким, а функциональные возможности снижаются [3].
Повреждение двигательного нерва вызывает стойкое нарушение функции мышцы и постепенные морфологические изменения, которые проявляются рубцовым перерождением мышечных волокон с утратой способности к сокращению. Считают, что уже через год реиннервация мышцы становится в функциональном отношении бесперспективной [2].
Высокий уровень метаболизма делает мышечную ткань уязвимой к нарушениям кровообращения. Даже при незначительном снижении объемной скорости кровотока (перевязка магистрального сосуда при наличии хорошо выраженного коллатерального русла) сила и выносливость мышц падают.
При декомпенсированной ишемии выраженность и обратимость метаболических нарушений определяются прежде всего фактором времени, что может проявляться частичным, субтотальным или тотальным некрозом. При частичных некрозах последующий фиброз пораженных участков проводит к укорочению мышцы, снижению ее сократительной способности и нарушению функции кинематической цепи (ишемическая контрактура Фолькмана).
ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЫШЦ
Пластические операции, выполняемые при дефектах мышц, подразделяются на три группы:
Транспозиция сухожилий мышц-синергистов или антагонистов;
Транспозицию (несвободную) пересадку мышц;
Свободную пересадку мышц.
Подключение мышц-синергистов заключается в том, что сухожилие пораженной мышцы подшивают к сухожилию соседней мышцы, которая, сохраняя свою функцию, выполняет дополнительную работу. При транспозиции сухожилие здоровой мышцы пересекают и «переключают» на сухожилие пораженной мышцы. При этом первоначальная функция мышцы-донора утрачивается, что может вызвать определенные потери функции. Наиболее благоприятно переключение соседних мышц-синергистов, например, соединение сухожилия мышцы поверхностного сгибателя пальца кисти с периферическим концом сухожилия глубокого сгибателя, мышца которого не функционирует. Клинический пример пластики мышц антагонистов пациент Л. был сбит автомобилем, получил тяжелую автотравму, перелом лодыжек голени рваные раны наружной поверхности голени и невропатия малоберцового нерва. По неотложным показаниям выполнен остеосинтез лодыжек винтами, рана голени заживала вторичным натяжением, переломы срослись, металлоконструкции удалены. Сформировалась рубцовая недостаточность сухожилий разгибателей стопы и пальцев (Рис. 05.01). Выполнено иссечение рубцов по наружной поверхности голени, пластическое замещение дефекта мягких тканей голени наружно-боковым лоскутом голени и транспозиция сухожилий икроножной мышцы в позицию сухожилий разгибателей стопы и пальцев (Рис. 05.02), редрессация голеностопного сустава. Через 4 недели функция стопы восстановилась не полностью (Рис. 05.03).
При дефектах мышечных групп может осуществляться несвободная пересадка мышц-антагонистов. Наиболее часто такие операции осуществляют на предплечье при невосстановимых повреждениях лучевого нерва (сухожилия мышц ладонной группы предплечья перемещают к сухожилиям мышц тыльной группы), или при повреждениях малоберцового нерва [5].
В некоторых случаях необходимо полное выделение мышцы на сосудисто-нервном пучке с последующим перемещением точек прикрепления мышцы (например, при пересадке широчайшей мышцы спины для пластики передней группы мышц плеча).
Клинический пример. Пациент Д., получил огнестрельное осколочное сквозное ранение правого плеча, огнестрельный многооскольчатый перелом плечевой кости в средней трети с обширным размозжением мышц плеча. Послеоперационный период без осложнений заживление ран первичным натяжением, но после консолидации перелома активное сгибание предплечья отсутствовало (Рис. 05.04 и Рис. 05.05). В отсроченном порядке выполнена несвободная васкуляризированная аутопластика дефекта мягких тканей и двуглавой мышцы плеча торакодорсальным кожномышечным трансплантатом (Рис. 05.06 и Рис. 05.07). Рана зажила (Рис. 05.08), поведен курс восстановительного лечения, сгибание предплечья восстановлено (Рис. 05.09 и Рис. 05.10). Осложнений со стороны донорского места не отмечено (Рис.05.11).
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
Свободная пересадка мышц с восстановлением их активной функции впервые была выполнена в условиях клиники в 1974 г. K.Harii и соавт., которые пересадили тонкую мышцу бедра при параличе лицевого нерва [6]. В последующем подобные вмешательства получили распространение и при дефектах групп мышц верхней конечности.
Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то единственной возможностью реконструкции может быть свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей. Однако после денервации и последующей реиннервации сила мышцы восстанавливается лишь на 50—80% от нормы [7]. Это связано, прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (от 4 до 8 месяцев) происходит атрофия части мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений.
Донорская мышца должна содержать сосудистый пучок, кровоснабжаюший всю мышцу и подходить по диаметру для анастомозирования. Двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными и косметическими дефектами. Наилучшими характеристиками обладают топкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками [4].
Техника операций. Свободная пересадка мышцы производится только при наличии интактного двигательного нерва, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для оптимальной реиннервации пересаженной мышцы и восстановления ее функции сшивать двигательный нерв следует как можно ближе к месту его входа в мышечное брюшко, а период ишемии трансплантата не должен превышать 2 ч., что требует четкого планирования микрососудистого этапа операции. Необходимо сохранять нормальную длину мышцы, что позволяет восстановить ее максимальную сократимость. Сухожилия вшивают в мышцу после восстановления сосудов и нервов, конечность иммобилизируют в положении релаксации.
Существенным недостатком описанной выше техники является продолжительный период реиннервации пересаженной мышцы, а следовательно, и бездействия всей кинематической цепи. Следствием этого является фиксация периферического отдела мышцы, а также выделенных и вшитых в него сухожилий формирующимися рубцами. По этой причине в последующем иногда приходится выполнять тендомиолиз, эффективность которого не всегда велика.
Результаты операций. При расположении зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное брюшко первые признаки активного сокращения мышцы могут появиться уже через 2 мес после трансплантации. Окончательные результаты могут быть оценены лишь в поздние сроки (через 2—3 года), на протяжении которых восстановление функции постепенно прогрессирует [1, 7].
Пациент К., получил огнестрельное осколочное ранение верхней трети предплечья с размозжением мышц сгибателей кисти и пальцев, посвреждением срединного и локтевого нервов (Рис. 05.12). Выполнена некрэктомия, пластика срединного, транспозиция и шов локтевого нервов (Рис. 05.13), взят торакодорсальный трансплантат (Рис. 05.14), который пересажен в дефект кожи. Широчайшая мышца спины фиксирована проксимально к плечевой кости в позицию сгибателей кисти и пальцев, дистально сшит с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. Сосуды трансплантата анастомозированы с плечевой артерией и веной по типу “конец в бок”, торако-дорсальный нерв сшит с двигательной ветвью срединного нерва. Раны зажили первичным натяжением, через 5 месяцев начали восстанавливаться активные движения пересаженной мышцы (Рис. 05.15 и Рис. 05.16).
Исходы свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей воспринимающего ложа и других звеньев нарушенной кинематической цепи. Ограниченное число наблюдений пока не позволяет делать окончательные выводы. Тем не менее установлено, что после пересадки мышц в ложе сгибателей или разгибателей предплечья возможно восстановление полного объема движений пальцев с силой сокращения на уровне 50% от исходного [1, 8].
Рис. 05.01. Пациент Л., рубцовая недостаточность сухожилий разгибателей стопы и пальцев и повреждение малоберцового нерва.
Рис. 05.02. Пациент Л., после иссечение рубцов по наружной поверхности голени, мобилизация расщепленного сухожилия икроножной мышцы.
Рис. 05.03. Пациент Л., функция стопы через 4 недели.
Рис. 05.04 и Рис. 05.05. Пациент Д., раны зажили после огнестрельного осколочного ренения плеча с обширным размозжением мышц плеча.
Рис. 05.06. Схема взятия трансплантата.
Рис. 05.07. Пациент Д., этап мобилизации несвободного торакодорсального трансплантата.
Рис. 05.08. Вид конечности после несвободной васкуляризированная аутопластика дефекта мягких тканей и двуглавой мышцы плеча торакодорсальным кожномышечным трансплантатом.
Рис. 05.09 и Рис. 05.10. Пациент Д., активное сгибание предплечья восстановлено.
Рис.05.11. Пациент Д., вид донорского места, осложнений не отмечено.
Рис. 05.12. Пациент К., огнестрельное осколочное ранение верхней трети предплечья с размозжением мышц сгибателей кисти и пальцев, посвреждением срединного и локтевого нервов.
Рис. 05.13. Пациент К., вид раны после некрэктомии, выполнена пластика срединного, транспозиция и шов локтевого нервов.
Рис. 05.14. Схема взятия торакодорсального трансплантата.
Рис. 05.15 и Рис. 05.16. Пациент К., вид и функция конечности через 5 месяцев операции.
Автор статьи – доктор медицинских наук Андрей Анатольевич Грицюк
Информация предназначена для специалистов, пациенты и их родственники могут использовать текст только для информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте:
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.
Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов.—Л.: Медицина, 1981.—302 с.
Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. – М.: Аир-арт, 1996,-114 с.
Fray M.. Gruber H., Freilinger G. The importance of the correct resting tension in muscle transplantation: experimenal and clinical aspects // Plast. reconstr. Surgery.— 1983.—Vol. 71,
NO 4-P. 510-518.
Gordon L, Rosen J., Alpert B.S.. Buncke H.J. Free microvascular transfer of the second toe ray and seratus anterior muscle for management of thumb loss at the carpometacarpal joint level// J. Hand Surgery.- 1984.- Vol. 9-A, N9 5- P. 642-646.
Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed. by G P.Green.— N-Y, Edinburg, London and Melbourn: Churchill Livingstone, 1982-P. 1011-1027.
Harii K., Ohmori K., Torn S. Free gracilis muscle transplantation with microneirovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis: A preliminary report // Plast. reconstr. Surgery- 1976- Vol. 57, N9 1- P. 133-139.
Manktelow R.T. Muscle transplantation // Microsurgical composite tissue transplantation.—London: The C.V.Mosby Co., 1979- P. 369-390.
Manktelow R.T., Zuker P.M., McKee N.H. Functioning free muscle transplantation.— J. Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9-A, N9 1-P. 32-39.